Il piede diabetico

Il "Piede diabetico" è un termine che indica in maniera generica tutte le problematiche cliniche che interessano il piede dei pazienti diabetici e che hanno come causa specifica il diabete stesso.

E' una delle più serie e invalidanti complicanze del diabete e può addirittura portare all'amputazione.

Si stima che circa 2 soggetti diabetici su 10 hanno un elevato rischio di sviluppare un’ulcera al piede con conseguente peggioramento della qualità di vita e rischio di andare incontro all’amputazione. È stato dimostrato che tale rischio è maggiore nelle persone che vivono da sole, che sono meno istruite e di bassa classe socio-economica. Ogni anno in Italia sono sottoposti ad amputazione 7.000 soggetti diabetici, numero in forte riduzione negli anni, ma ancora troppo alto.

Si può prevenire?

Si, mantenendo i valori di glicemia, di emoglobina glicata e di colesterolo LDL nei range di riferimento, ma anche astenendosi dal fumo attivo e passivo, facendo attività fisica aerobica, mangiando “sano” ed assumendo con regolarità i farmaci prescritti dal medico.

Fondamentale inoltre la corretta igiene ed il controllo periodico dei piedi.

Ecco il decalogo della Società Italiana di Diabetologia per prevenire il piede diabetico:

Esaminare ogni giorno i piedi, in particolare la pianta, il tallone e tra le dita. Osservare se tra le dita la pelle è macerata, biancastra, e se le unghie tendono a incarnirsi
Lavare i piedi ogni giorno, con acqua tiepida e un sapone di buona qualità. Asciugarli bene con un asciugamano morbido, specialmente tra le dita. Non fare pediluvi prolungati o con sali: macerano o disidratano la pelle
Dopo aver lavato i piedi, guardare se ci sono ispessimenti duri della pelle sul tallone o sui margini della pianta del piede. In questo caso, strofinare delicatamente le parti interessate con una pietra pomice naturale. Non utilizzare altre pietre o preparati abrasivi, come pure non usare callifughi per duroni e calli
Dopo avere asciugato i piedi, massaggiarli con una crema idratante a base di urea, per mantenere la pelle elastica e morbida. Se, malgrado queste precauzioni, si continuano a formare ispessimenti e callosità alla pianta del piede, consultare il medico, perché potrebbe essere il segno di un cattivo appoggio del piede o di scarpe inadatte
Evitare temperature troppo calde o troppo fredde e, di conseguenza, non utilizzare borse d’acqua calda o termofori. Se di notte i piedi sono freddi, indossare calze di lana. Meglio ancora, indossare calze di seta, sotto le calze di lana
Non camminare mai scalzi, neppure in casa o in spiaggia. Indossare scarpe comode, evitare le scarpe con punta stretta o con tacchi alti, come pure le scarpe aperte e i sandali. Indossare le scarpe nuove per brevi periodi, fino a quando non si adattano bene al piede. Ispezionare con la mano l’interno delle scarpe prima di calzarle: potrebbero esserci corpi estranei, chiodini o irregolarità della tomaia
Non indossare mai le scarpe senza calze. Indossare poi calze di giusta misura, senza rammendi e, possibilmente, senza cuciture. Cambiare calze e calzini ogni giorno. Non portare giarrettiere o elastici che stringano le gambe
Tagliare le unghie dritte, non troppo corte, con un tronchesino a punte arrotondate. Non usare forbici appuntite e poi, per smussare gli angoli, utilizzare una lima a punta arrotondata. Se si è in difficoltà, farsi tagliare le unghie o usare soltanto la lima. Avvertire sempre il podologo che si è diabetici
Non tagliare calli o duroni. Non forare le vesciche o le bolle con aghi. Coprire le ferite con garza sterile, da fissare poi con rete elastica o cerotto di carta. Non usare cerotti telati. Cambiare la medicazione almeno ogni giorno e osservare attentamente la lesione
Non ascoltare mai i consigli di parenti, vicini o altri diabetici, ma seguire sempre le istruzioni del medico o del farmacista o dell’infermiere addetto alla cura dei piedi. Ricordarsi di far sempre ispezionare i piedi a ogni visita. Chiedere consiglio per ogni iniziativa che si intende prendere per i propri piedi (prodotti, solette, plantari).

ACCERTAMENTI DA FARE IN CASO DI SOSPETTO PIEDE DIABETICO

Tutti i pazienti diabetici dovrebbero essere a conoscenza del loro rischio di sviluppare una lesione ulcerativa a carico del piede.

Come criterio generale si intende come “piede diabetico” il manifestarsi di qualsiasi complicanza del diabete che interessi gli arti inferiori indipendentemente dalla comparsa di una ulcerazione del piede, ed in questo senso tutti i pazienti con una neuropatia e/o una arteriopatia periferica sono considerati affetti da piede diabetico anche se non hanno mai avuto un’ulcera.

Per i pazienti però il termine “piede diabetico” è sinonimo di ulcera del piede legata alla presenza del diabete e quindi il “sospetto” di piede diabetico va riportato alla identificazione delle cause che portano alla comparsa di ulcerazione. Ancora una volta bisogna fare riferimento alle due condizioni base che pongono il piede a rischio di ulcerazione e cioè alla neuropatia periferica con la sua componente sensitiva che determina una riduzione di tutte le forme di sensibilità rilevate dal piede (tattile, termica, dolorifica, etc.) e con la sua componente motoria che è responsabile delle modifiche del passo e del manifestarsi di aree di iper-carico plantare a carico di alcune parti del piede, ed alla vasculopatia periferica che limitando l’apporto di sangue e sostanze nutrienti è di fatto responsabile di una intrinseca fragilità e vulnerabilità di tutte le strutture del piede compresa la cute, che quindi può andare facilmente incontro ad ulcerazione.

Gli accertamenti da fare sono quelli che ci permettono di evidenziare la presenza di una neuropatia periferica:

ricerca dei riflessi achillei
valutazione della sensibilità al monofilamento o la sensibilità alla vibrazione misurata con il diapason o con il biotensiometro

La presenza di una vasculopatia periferica viene sospettata dall’assenza dei polsi pedidio e tibiale posteriore, quantizzata dalla rilevazione dell’indice pressorio gamba/ braccio e meglio definita dall’ecocolordoppler che è in grado di identificare le alterazioni di flusso sanguigno in funzione delle alterazioni patologiche delle arterie come le stenosi e le vere e proprie occlusioni.

COME CURARE IL PIEDE DIABETICO

Le cure per il piede diabetico sono legate alla necessità di trattamento della lesione ulcerativa nel momento in cui si è instaurata.

Il trattamento delle lesioni presuppone l’utilizzo di presidi che permettano la riduzione dell’iper-carico plantare. Il sistema migliore è il gambaletto gessato a contatto totale che, scaricando il carico della persona sulla gamba, riduce significativamente il carico esercitato sulla pianta del piede.

Altri sistemi sono i tutori di scarico, che utilizzano lo stesso principio del gambaletto gessato ma con sistemi rimovibili.

Nel caso del trattamento delle lesioni ischemiche, l’elemento centrale del trattamento è la possibilità di migliorare il flusso all'arto interessato dalla lesione per aumentare la quantità di sangue che arriva all'ulcera. In questo caso le terapie mediche con i farmaci possono essere inefficaci per cui è necessario ricorrere agli interventi di “rivascolarizzazione”, interventi che permettono effettivamente di aumentare il flusso a livello del piede.

Gli interventi di rivascolarizzazione sono stati tradizionalmente rappresentati dagli interventi di by-pass, veri e propri interventi chirurgici in cui o le vene stesse del paziente o “tubi” artificiali vengono utilizzati per creare nuove strade che conducono il sangue fino al piede. Questa tipologia di intervento è estremamente difficile, implica interventi chirurgici molto lunghi, molto spesso troppo impegnativi da sopportare.

In alternativa oggi ha preso piede una modalità di trattamento molto più facilmente attuabile: la rivascolarizzazione per via endoluminale. Questo tipo di rivascolarizzazione prevede l’accesso all'arteria femorale tramite un catetere che può raggiungere le parti più distali del piede. Questo catetere è munito di un palloncino in grado di dilatare le arterie dove ci sono i restringimenti (stenosi) permettendo così di ripristinare il flusso sanguigno.

L’avvento di questa metodica, definita angioplastica endoluminale, ha contribuito in maniera significativa a ridurre le amputazioni nei pazienti diabetici.

Dott. Salvatore SILVANO

per ASFAP – Associazione Studio Flebopatie ed Arteriopatie Periferiche